For en flypassasjer som ser ut av vinduet på et jetfly, er det urovekkende å se metalldekselet i midtdelen av motorkapselen blafre åpen, makulere som tynt papir, for så å rive av og sende rusk bakover for å rikosjettere inn i vingen og flykroppen.
Det var den urovekkende utsikten ut av vinduene mandag for passasjerer ombord på en Alaska Airlines Boeing 737. Da flyet til San Diego lettet fra Seattle-Tacoma internasjonale lufthavn, kom dekslene på begge sider av venstre motorkapsel – kalt en nacelle – løs.
Da pilotene umiddelbart snudde tilbake til Seattle, revet dekslene helt av ved landing og deler traff flykroppen.
Jetflyet landet trygt, og ingen av de 182 passasjerene og mannskapet om bord ble skadet. Passasjerene ble booket om på et annet fly.
Dusinvis av slike ulykker har skjedd i løpet av de siste 30 årene, mye oftere på Airbus A320 enn på Boeing 737. Selv om et par av disse hendelsene ble mer alvorlige, førte ingen til personskader.
Denne typen feil er svært forskjellig fra de sjeldnere, men mye farligere, ulykkene når et motorvifteblad bryter av, forårsaker katastrofale skader på motoren og sender tungmetallsplinter inn i flyrammen. Disse er ofte forårsaket av uoppdaget langvarig metalltretthet i viftebladene.
I motsetning til dette, i nesten alle tilfeller av at motordekslene åpner seg og går i oppløsning, har årsaken blitt sporet til en mekanisk feil ved preflight-vedlikehold og den påfølgende manglende feilen under preflight-kontroller.
Alaska-hendelsen var den andre slike feil på en Boeing 737 i USA denne måneden. På et fly fra Southwest Airlines fra Orlando, Florida, 12. august, ble de samme dekslene revet av da jetflyet landet i St. Louis. Igjen ble ingen skadet.
Airbus ble tvunget til å endre sin A320-design etter en rekke slike hendelser.
Kyriakos Kourousis, seniorlektor ved University of Limerick’s School of Engineering i Irland, som gjorde en omfattende undersøkelse av Airbus-ulykkene og skrev en artikkel som undersøkte rollen til menneskelige feil og effekten av modifikasjonen, sa at det “kan være en god idé på dette tidspunktet å gjøre en oppfølgingsundersøkelse på 737.»
Delene som sviktet i alle disse hendelsene kalles viftedekseldørene, deksler på hver side av poden rundt motoren som henger oppover som måkevinger for å gi vedlikeholdsmekanikere tilgang til motoren.
I dusinvis av hendelser der viftedekseldøren har revet av, er det overveldende fordi en mekaniker ikke klarte å låse dørene ordentlig før avgang, og inspeksjoner før fly av piloter og vedlikeholdsledere gikk glipp av feilen.
Som bidrar til slike feil, kan dette vedlikeholdsarbeidet mellom flyvninger noen ganger gjøres i mørket eller utføres i en hast fordi neste flyvning er forsinket.
Prosedyrene for vedlikehold og forhåndskontroll vil absolutt være det første fokuset i en pågående etterforskning av både Alaska Airlines og Federal Aviation Administration av mandagens hendelse. FAA sa at de også etterforsker den tidligere hendelsen i St. Louis.
Utover å bekrefte deres pågående undersøkelser, nektet Alaska og FAA å kommentere potensielle årsaker tirsdag.
Airbus ble tvunget til å gjøre en løsning
Svikt i viftedekseldørene under flukt har historisk sett vært mer et problem på Airbus A320-familien av jetfly.
Minst 45 slike hendelser på A320-ene i løpet av tre tiår – noen på jetfly med samme motorer som på 737 – fikk Airbus til å designe en modifikasjon som da ble pålagt av både European Aviation Safety Agency og FAA.
Kourousis sa at grunnen til at 737 har en bedre rekord er ganske enkelt at låsen for viftedekseldørene er nær kanten av undersiden av motorkapselen og derfor lettere å se fra siden.
Derimot er låsen på Airbus-viftedekseldørene i midten av undersiden av poden og kan kun inspiseres ved å krype under den.
“Det er lettere på Airbus-jetflyet at det ikke blir lagt merke til,” sa Kourousis.
I motsetning til det kraftige materialet som brukes til inntaksdekselet foran på en jetmotorkapsel, som er designet for å inneholde et vifteblad som brytes av, er viftedekseldørene laget av relativt tynt aluminium.
Når deler av disse dørene brytes av, kan de vanligvis bare skrape eller bulke flyets vinger, flykropp og hale.
Men i et par av Airbus-hendelsene, begge ved en tilfeldighet med British Airways-fly, punkterte metallrester et drivstoffrør og forårsaket motorbrann.
Airbus ble til slutt tvunget til å handle etter den andre av de mer alvorlige hendelsene i 2015, da viftedekseldørene fra begge motorene løsnet fra en A319 da den tok av fra London Heathrow.
Drivstofflekkasjen antente en motorbrann under flukt. Etter landing evakuerte passasjerene på rømningsglider.
Som svar, gitt at dette var kulminasjonen av en rekke hendelser, designet Airbus en modifikasjon av dørlåsene, som måtte låses og låses opp med en bestemt nøkkel. Denne nøkkelen hadde et “remove before flight”-flagg festet til seg og måtte oppbevares i et angitt område i cockpiten.
Noen flyselskaper, inkludert Air Canada og United Airlines, protesterte mot denne løsningen og hevdet at menneskelige feil fortsatt kan gjøres med denne ordningen.
United sa at de hadde innført en dobbel signoff-prosedyre for låsing av viftedekseldørene og hadde ingen påfølgende hendelser etterpå.
Til tross for disse innvendingene, ga FAA og EASA mandat til Airbus-modifikasjonen i 2018, til en estimert kostnad for amerikanske flyselskaper på $4,3 millioner for å reparere 400 fly innen tre år.
Kourousis’ papir fra 2018 konkluderer med at Airbus A320-modifikasjonen vil “bidra positivt” til å redusere feilene på viftedekseldøren. Den anbefalte imidlertid også ytterligere endringer i prosedyrene.
Disse inkluderte en dual signoff-prosedyre som United introduserte; vedlikeholdsskiftoverleveringsprotokoller; og fokusert opplæring for å oppmuntre til bedre kommunikasjon og en samarbeidende holdning i flyselskapets vedlikeholdskultur.
Etter etterforskningen av mandagens hendelse, vil slike “menneskelig faktor”-anbefalinger sannsynligvis være øverst på Alaskas agenda når den prøver å forhindre fremtidige feil.